ILEGALIDADE NO PLANO DE SAÚDE, FIQUE ATENTO !

As Operadoras dos planos de saúde, são pessoas jurídicas contratadas para o fornecimento dos serviços de natureza médico-hospitalares, ambulatoriais, laboratoriais e odontológicos. Tais entidades operam sob a égide da Lei nº 9.656/98, que disciplinou os planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil.

Em seu artigo 1º, inciso I, o referido diploma trouxe as espécies e modalidades dos serviços os quais são custeados, integral ou parcialmente, pela operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador do serviço, por conta e ordem do consumidor.

Cumpre esclarecer que a atuação dos planos de saúde deve atender a princípios constitucionais, materializados nos artigos 6º, 196 e 197, da Carta Magna, em vista da sua atividade ter natureza complementar, atuando em auxílio ao Sistema Único de Saúde – SUS, devendo então por obrigação reflexa satisfazer requisitos básicos para seu funcionamento.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, foi criada pela Lei nº 9.961/2000, sendo-lhe atribuída a missão de fiscalizar o funcionamento das referidas entidades privadas, tanto no que tange a devida prestação de serviços, como a avaliação das coberturas contratadas, abarcando à observância das normas legais e visando o adequado funcionamento e indispensável atendimento de uma extensa pauta de obrigações, consoante o seu artigo 4º, com destaque para incisos IV, IX, XI, XV, XVI, XXIII, XXIV, XXV, XXVI, XXVII, XXIX, XXX e XXXVII.

O artigo 196, da CRF/88, disciplina que a saúde é um direito coletivo, de acesso universal e modo igualitário de atendimento, aos indivíduos que dele necessitem.

Tal dispositivo obriga as Operadoras de planos de saúde, a prestarem uma gama de serviços de natureza essenciais de modo que estes não podem ser excluídos. São entendidos como essenciais, os considerados de urgência, os destinados a pacientes em estados terminais, ou que, considerando a gravidade do quadro clínico, mereçam cuidados especiais.

Contudo, a problemática a que o presente artigo almeja expor, reside no fato recorrente das referidas entidades procurarem descumprir suas obrigações mínimas, no tocante as formas de atendimento, desrespeitando o espírito da lei e usuário/consumidor, ainda que o usuário de plano de saúde no Brasil se sujeite ao pagamento de contribuições extorsivas (em vista serem apresentadas via contratos de adesão).

A negativa ilegal na prestação de seus serviços, sob a desculpa da falta de cobertura do plano contratado, consiste em uma falácia jurídica e as empresas que a utilizam, frequentemente figuram no polo passivo de processos judiciais por não atenderem casos urgentes ou de muita gravidade.

A jurisprudência do STJ é pelo sentido de que é possível se estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado. Assim, ante a negativa do fornecimento de um tratamento, é necessário que o usuário busque saber se a moléstia que o acomete, encontra-se no rol da ANS.

O consumidor, ao celebrar um contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares, tem a expectativa de ser devidamente atendido pelo seu plano de saúde quando necessitar de tratamento, devendo a ele ser disponibilizados os procedimentos mais eficazes que se fizerem necessários para o seu restabelecimento físico e psicológico.

Todos esses são motivos justos e suficientes a embasar medidas judiciais que permitam cobrar dos responsáveis esclarecimentos, reparações de ordem, material e moral, sem prejuízo da responsabilização criminal. Em face de atendimentos desidiosos, é necessário um acompanhamento jurídico, não se pode relevar tais práticas ilegais e muito menos deixa de responsabilizar os agentes responsáveis.

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