rol de procedimentos da ans

Rol da ANS

TEMA: PLANO DE SAÚDE

Polêmica: O rol de procedimentos e eventos da ANS é meramente explicativo?

ANS é a sigla para Agência Nacional de Saúde Suplementar. Trata-se de uma autarquia sob regime especial (reguladora) criada pela Lei nº 9.961/2000, também conhecida como lei dos planos de saúde.

Uma das atribuições da ANS é a de elaborar uma lista de procedimentos que deverão ser custeados pelas operadoras de planos de saúde. Essa competência está prevista no art. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000.

O rol da ANS é obrigatório para os planos de saúde, em outros termos, se o procedimento estiver nele previsto, a operadora do plano de saúde deverá fornecê-lo, pois, trata-se de um rol de procedimentos de cobertura obrigatória.

Esse rol de procedimentos e eventos está exposto na Resolução Normativa RN nº 428/2017, atualizada pela RN 439/2018. Sobre a sua natureza ser exemplificativa ou taxativa, impera forte polêmica no âmbito jurídico, mas que ao que tudo indica, encontra-se perto de uma resolução.

O motivo cinge no posicionamento adotado pela 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça – STJ, em julgamento de AgInt no AREsp 1442296/SP, de Relaria do Min. Paulo de Tarso Sanseverino, em 23/03/2020.

Veja a ementa desse julgamento paradigmático:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ.

1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. 3. Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais. 4. O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno não provido.

Então, segundo a Colenda Turma, o fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. Considerando esse novo posicionamento, é de se esperar que a controvérsia entre plano de saúde x consumidor, seja pacificada, em prol deste último.

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